Danışan Tanıma Formu

Sevdiğiniz sevmediğiniz alerjiniz olan ve vazgeçemediğiniz yiyecekler ve içecekler nelerdir?

Sevdiğim yiyecekler ve içecekler

Sevmediğim yiyecekler ve içecekler

Alerjim olan yiyecekler ve içecekler

Vazgeçemediğim yiyecekler ve içecekler

Geçirmiş olduğunuz veya devam eden kronik herhangi bir rahatsızlığınız var mı?

Herhangi bir sindirim sistemi sorununuz var mı? Varsa Nedir?

Hormonal bir tedavi alıyor musunuz?

Geçirmiş olduğunuz herhangi bir ameliyat var mı?

İçinde bulunduğunuz duygusal durum yemek yeme davranışınızı etkiler mi?

Uykunuz genelde düzenli midir?

Yatmadan önce veya uykudan uyanıp yemek yeme alışkanlığınız var mı?

Gaz ve şişkinlik probleminiz var mı?

Düzenli tualete çıkar mısınız?

Huzursuz bağırsak sendromunuz var mı ?

Son 1 ayda ishal veya kabız oldunuz mu ? Kaç kez ?

İshal veya kabız durumu kaç gün sürüyor ?

Daha önce hiç probiyotik ya da prebiyotik kullandınız mı? Marka ve süre?

Günde kaç litre su tüketirsiniz?

Dışarıda mı yoksa evde mi daha çok yemek yemek tercihinizdir?

Dışarda yemek yediğinizde daha çok ne tür yiyecekler olur?

Çalışıyorsanız iş yerinize yemek götürme şansınız var mı?

Sigara kullanıyor musunuz?

Alkol kullanır mısınız? (Tür, miktar, sıklık)

Eklemek istediğiniz başka bir konu var mı?

KADINLARA ÖZEL

Adet döneminizde iştahınızda artış ve tatlı isteğiniz oluyor mu?

Adet düzensizliğiniz oluyor mu?

Polikistik over sendromunuz var mı?

Doğum kontrol hapı kullanıyor musunuz? (Hangisi)

Doğum yaptınız mı?

KVKK Bilgi Metni‘ni okudum ve kabul ediyorum.