A: Daima B: Çok sık C: Sık sık D: Bazen E: Nadiren F: Hiçbir zaman
    1-Sıkıldığınızda vücut şeklimize takıldığınız oluyor mu?

    2-Diyet yapmanız gerektiğini hissedecek kadar görünümünüz hakkında endişelendiniz mi?

    3-Vücudunuzun diğer bölgelerine göre baldırlarınızın, kalçalarınızın veya alt bölgenizin daha geniş olduğunu düşündünüz mü?

    4-Obezlayabileceğinizden veya daha da obezlayacağınızdan korktuğunuz oldu mu?

    5-Vücudunuzun yeterince sıkı olmadığından endişelendiğiniz oldu mu?

    6-Tokluk hissinin sizi obez hissettirdiği oldu mu?

    7- Vücudunuzla ilgili ağlayacak kadar kendinizi kötü hissettiğiniz oldu mu?

    8-Vücudunuzdaki fazlalıkların sallanabileceğini düşünerek koşmaktan kaçındığınız oldu mu?

    9-Zayıf kadınlarla birlikte olmak vücudunuzla ilgili olumsuz duygular yaşamanıza neden oldu mu?

    10- Otururken baldırlarınızın yayılmasından endişelendiğiniz oldu mu?

    11-Küçük miktarlarda yemek yemek bile obez hissetmenize neden oldu mu?

    12- Diğer kadınların vücut şekillerine dikkat ettiğiniz ve onlarla karşılaştırdığınızda kendi vücudunuzun kötü olduğunu hissettiğiniz oldu mu?

    13-Vücut şekliniz hakkında düşünmek konsantre olma yeteneğinizi etkiledi mi?

    14-Çıplak olmak kendinizi obez hissettirdi mi?

    15-Vücut şeklinizi özellikle fark ettirecek kıyafetleri giymekten kaçındınız mı?

    16-Bedeninizin toplu bölgelerini kesmeyi hayal ettiniz mi?

    17-Tatlılar, kekler veya diğer yüksek kalorili yiyecekleri yemek sizi obez hissettirdi mi?

    18- Vücut şekliniz hakkında kendinizi kötü hissettiğiniz için sosyal ortamlardan uzaklaştınız mı?

    19- Kendinizi aşırı iri ve toplu hissettiniz mi?

    20- Vücudunuzdan dolayı utanç hissettiniz mi?

    21- Vücut şekliniz hakkındaki endişeniz diyet yapmanıza neden oldu mu?

    22- Vücudunuzdan en hoşnut olduğunuz anlar midenizin boş olduğu zamanlar mı?

    23- Şu anki vücut şeklinizin, kontrolünüzü kaybetmenizden kaynaklandığını düşündüğünüz oldu mu?

    24- Bel ve karın çevrenizdeki yağ toplanmalarını diğer insanların görmesinden endişelendiğiniz oldu mu?

    25- Diğer kadınların sizden daha zayıf olmasının haksızlık olduğunu düşündüğünüz oldu mu?

    26- Daha zayıf hissetmek için kustuğunuz oldu mu?

    27- Diğer insanlarla birlikteyken çok fazla yer kapladığınız için kaygılandığınız oldu mu?

    28- Bedeninizdeki sarkmalardan endişelendiğiniz oldu mu?

    29-Yansımanızı görmek vücut şekliniz hakkında kötü hissetmenize neden oldu mu?

    30-Ne kadar yağ olduğunu görmek için vücudunuzun herhangi bir yerini parmaklarınız arasında sıkıştırdınız mı?

    31- Diğer insanların vücudunuzu görebileceği ortamlardan kaçındığınız oldu mu? Havuz vb.

    32- Daha zayıf hissetmek içi müshil kullandığınız oldu mu?

    33- Vücut şekliniz hakkındaki farkındalığınız özellikle birileriyle beraberken artıyor mu?

    34-Vücut şekliniz hakkındaki endişeniz size egzersiz yapmanız gerektiğini hissettirdi mi?