A: Daima B: Çok sık C: Sık sık D: Bazen E: Nadiren F: Hiçbir zaman
    1-Başkaları ile yemek yemekten hoşlanırım.

    2-Başkaları için yemek pişiririm, fakat pişirdiğim yemeği yemem

    3-Yemekten önce sıkıntılı olurum

    4- Şişmanlamaktan ödüm kopar

    5-Acıktıığımda yemek yememeye çalışırım

    6- Aklım fikrim yemektedir

    7- Yemek yemeyi durduramadığım zamanlar olur

    8- Yiyeceğimi küçük küçük parçalara bölerim

    9- Yediğim yiyeceğin kalorisini bilirim

    10- Ekmek, patates, pirinç gibi yüksek kalorili yiyeceklerden kaçınırım

    11- Yemeklerden sonra şişkinlik hissederim

    12- Ailem fazla yememi bekler

    13- Yemek yedikten sonra kusarım

    14- Yemek yedikten sonra aşırı suçluluk duyarım

    15- Tek düşüncem daha zayıf olmaktır

    16- Aldığım kalorileri yakmak için yorulana dek egzersiz yaparım

    17- Günde birkaç kere tartılırım

    18- Vücudumu saran dar elbiselerden hoşlanırım

    19- Et yemekten hoşlanırım

    20- Sabahları erken uyanırım

    21- Günlerce aynı yemeği yerim

    22-Egzersiz yaptığımda harcadığım kalorileri hesaplarım

    23- Adetlerim düzenlidir

    24- Başkaları çok zayıf olduğumu düşünür

    25- Şişmanlama (vücudumun yağ toplayacağı) düşüncesi zihnimi meşgul eder

    26- Yemeklerimi yemek başkalarınınkinden daha uzun sürer

    27- Lokantada yemek yemeyi severim

    28- Müshil kullanırım

    29- Şekerli yiyeceklerden kaçınırım

    30- Diyet (perhiz) yemekleri yerim

    31- Yaşamımı yiyeceğin kontrol ettiğini düşünürüm

    32- Yiyecek konusunda kendimi denetleyebilirim

    33- Yiyecek konusunda başkalarının bana baskı yaptığını hissederim

    34- Yiyecekle ilgili düşünceler çok zamanımı alır

    35- Kabızlıktan yakınırım

    36- Tatlı yedikten sonra rahatsız olurum

    37- Perhiz yaparım

    38- Midemin boş olmasında hoşlanırım

    39- Şekerli yağlı yiyecekleri denemekten hoşlanırım

    40- Yemeklerden sonra içimden kusmak gelir